Beatriz González López-Valcárcel Catedrática de Métodos Cuantitativos ULPGC

Cuando éramos niños, jugábamos a contarnos el “Cuento de la Buena Pipa”, que consistía en repetir una y otra vez lo que decía el otro. El cuento de nunca acabar. El culebrón de la financiación de la sanidad se le parece. Tampoco parece tener fin, también se repite la misma historia cada cuatro o cinco años.

Antes de 1994, no había modelo de reparto territorial de fondos para la sanidad. Las transferencias se iban pactando bilateralmente, a cuentagotas, y cada transferencia implicaba cuantificar el volumen de la bolsa de dinero que se llevaría la Comunidad emancipada. De la capacidad política de los negociadores y de las ganas de recibir las transferencias dependía el éxito del proceso para la Comunidad en cuestión. En 1997 se formalizó un “modelo” de reparto de base poblacional, muy contaminado por ajustes políticos que se disfrazaban de “criterios objetivos” (atención a pacientes desplazados, centros de referencia nacional, docencia MIR). Ese modelo sobrevivió hasta 2001, cuando se aprueba una ley general de financiación de las CCAA, no solo para la sanidad sino también para los demás gastos, que tiene vocación de permanencia, y que entra en vigor simultáneamente a las últimas transferencias sanitarias. Se habían tardado 20 años en cerrar las transferencias de las siete primeras CCAA, empezando por Cataluña en 1981, pero Insalud Gestión Directa se desprende de golpe, el primero de enero de 2002, de las diez últimas regiones. Ese mismo día entra en vigor el nuevo modelo de financiación territorial (LOFCA) que integra la sanidad en el conjunto de gastos, aunque reconoce la necesidad de llevar cuentas separadas y de garantizar un mínimo de gasto sanitario por persona, en pro de la equidad interregional. La vocación de permanencia se traduce en “congelar” la foto de la población española del año base, 1999, y repartir los fondos cada año de acuerdo con la participación de cada Comunidad Autónoma en la población del país en ese año de 1999. No importa si una región crece más –siempre que no lo haga a una tasa tan disparatada que haya que aplicar una clausula de revisión automática, cosa que no ha ocurrido hasta ahora-. Claro que aunque se pierda población no se va a despedir a los médicos: es difícil, si no imposible, para las CCAA que van despoblándose lentamente el ajustar los presupuestos a la baja.

Siempre ha habido insuficiencia financiera y déficits ocultos de la sanidad. Fuera cual fuera el modelo, cada cierto número de años –4,5- ese déficit afloraba, se sumaba y el Estado ponía dinero para un plan de saneamiento. Que sería el último, se decía siempre. Los forcejeos por variar el reparto generaban tensiones que se terminaban resolviendo mejor o peor. Pero cuando Insalud centralizaba la gestión directa de 10 CCAA, era INSALUD quien marcaba el nivel del saneamiento, según la deuda acumulada por las CCAA no transferidas. Luego se calculaba, con una regla de tres de base poblacional, cuánto tendría que aportar el Estado a cada una de las CCAA transferidas.

Esta vez ha habido otro episodio más de este cuento de nunca acabar. Solo que es la primera vez en la historia de España en la que se plantea una tensión financiera entre el Estado y el conjunto de las Autonomías: Estado contra Regiones. Porque según el modelo LOFCA, las CCAA son co-responsables fiscalmente de conseguir fondos para pagar sus gastos, y tienen algunos instrumentos fiscales al respecto, los impuestos cedidos. Esta vez ha sido la primera en la que se produce un pulso entre el Estado y las Autonomías para decidir quién paga la deuda sanitaria.

Independientemente del resultado de esta escaramuza, la batalla no ha hecho mas que empezar, porque las tensiones alcistas del gasto sanitario son irremediables y los recursos públicos nunca bastarán para atender a todas las necesidades, reales o impuestas por las tecnologías. Las nuevas tecnologías imponen costes adicionales que a veces compensan el esfuerzo pero otras veces no. Imaginemos la tensión que puede producir un nuevo medicamento que sea eficaz contra el Alzeimer, o contra la diabetes. Imaginemos las tensiones propulsoras del gasto sanitario que traerá consigo la nueva medicina predictiva, basada en terapia génica, las células madre para fabricar recambios de piezas humanas, y otros inventos de ese calibre.

Nunca tendremos suficientes recursos. Pero precisamente por eso, hay que gastar mejor lo que gastamos, y decidir mejor en qué gastaremos los fondos adicionales que podamos conseguir. Sin olvidar que no toda la financiación tiene que ser pública. Hay un espacio, que crece con el nivel económico de las familias, para la financiación privada. El copago es un tema casi tabú que habrá que empezar a discutir algún día. La filosofía del Sistema Nacional Público de Salud es irrenunciable, como lo es el principio de equidad, pero quedan bastantes resquicios para mejorar la eficiencia del gasto, haciendo a la vez que los pacientes sean más conscientes de los recursos que consumen.