José Miguel Viejo Ximénez Catedrático de Derecho Eclesiástico del Estado Departamento de Ciencias Jurídicas Básicas de la ULPGC.

«Cada ser humano de edad adulta y sano juicio tiene derecho a determinar lo que debe hacerse con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una intervención sin el consentimiento de su paciente comete una agresión de cuyas consecuencias es responsable.» La doctrina del juez Benjamin Cardozo (Schloendorf vs. Society New York Hospitals, 1914) modificó la relación médico-paciente tradicional y los principios que informaban los sistemas sanitarios occidentales. Las decisiones técnicas y morales sobre la salud individual ya no están en manos del profesional sanitario. El enfermo tiene un derecho de autonomía o autodeterminación, que se concreta en el «consentimiento informado». En un diálogo de igual a igual, el médico comunica al paciente su situación, le informa de las posibilidades que le ofrece su arte y no le oculta las consecuencias previsibles. La decisión sobre el tratamiento está en manos del enfermo, quien puede rechazar la asistencia, salvo cuando peligre su salud, o la salud de terceros. En previsión de una eventual situación de imposibilidad, la decisión se manifiesta anticipadamente en un documento redactado en pleno uso de las facultades mentales («directrices anticipadas», «testamento vital»: L. Kutner, 1969). En la asistencia sanitaria moderna, el «principio de autonomía» prima sobre el «principio de beneficiencia».

Los «derechos del paciente» son el eje básico de las relaciones clínico-asistenciales en España (art. 1, Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica [LAP]). Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el consentimiento previo de los pacientes, obtenido después de proporcionar la información adecuada. Existe un «derecho a la información asistencial» del que es titular el paciente y que comprende toda la información disponible sobre las actuaciones en el ámbito de su salud (arts. 4 y 5 LAP). No es un derecho absoluto, porque se puede limitar por un estado de necesidad terapeútica: el médico puede actuar profesionalmente cuando el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar de manera grave la salud del paciente. Éste puede renunciar a recibir información, salvo perjuicio a su salud, a la de terceros o a la de la colectividad (art. 9.1 LAP). Las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho serán informadas en la medida que lo permita de manera expresa o tácita (art. 5 LAP). El «derecho a la intimidad» asegura la confidencialidad de los datos referentes a la salud (art. 7 LAP).

El paciente tiene derecho a decidir entre las opciones clínicas disponibles («consentimiento informado») y puede negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley (art. 2.3-4 LAP). El profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado a la correcta prestación de sus técnicas, al cumplimiento de los deberes de información y documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libremente por el paciente. (art. 2.6 LAP). La obtención, utilización, archivo, custodia y comunicación de la información y documentación se orientarán por la diginidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad (art. 2.1 LAP).

Es atendible la conformidad con la actuación que afecta a la propia salud siempre que sea libre, voluntaria, consciente y se haya otorgado después de recibir la información conveniente (arts. 3 y 8 LAP). En principio, basta el consentimiento oral; se prestará por escrito para las intervenciones quirúrgicas, los procedimientos diagnósticos y terapeúticos invasores y los procedimientos con riesgos e inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud (art. 8.2 LAP). La modalidad escrita se aconseja siempre que haya dudas sobre los resultados de la actuación (art. 10 LAP). La decisión puede revocarse en cualquier momento.

El consentimiento puede otorgarse por medio de un representante, en ciertos casos: incapacidad legal; incapacidad del paciente para tomar decisiones; imposibilidad de que el paciente se haga cargo de su situación; pacientes menores de edad incapaces intelectual o emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. El representante legal, o una persona vinculada al paciente por razones familiares o de hecho, dará su conformodida en su nombre y con respeto a su dignidad personal (art. 9 LAP). En todo caso, siempre se procurará que el paciente participe en la toma de decisiones, a lo largo del proceso sanitario. No es necesario recabar el consentimiento en casos de riesgo para la salud pública y riesgo inmediato y grave para la integridad física y psíquica del paciente. En ambos supuestos, los facultativos limitarán su actuación a las intervenciones indispensables en favor de la salud (art. 9 LAP).

Por el «documento de instrucciones previas» («directrices anticipadas», «testamento vital») una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no es capaz de expresarla personalmente (art. 11 LAP. Punto n. 25 de la Carta de los Derechos y de los Deberes de los Pacientes y Usuarios Sanitarios del Servicio Canario de Salud; Orden de la Consejería de Sanidad de 28 de febrero de 2005). Las instrucciones se redactan por escrito y su eficacia en todo el territorio nacional queda asegurada por el Registro Nacional del Ministerio de Sanidad y Consumo. Cada Comunidad Autónoma legisla sobre el modo de formalizar las instrucciones y cada servicio de salud regula el procedimiento para darles cumplimiento. Pueden revocarse en cualquier momento, pero siempre por escrito.

Las instrucciones comprenden los cuidados y el tratamiento de la salud («an instruction directive», «a medical directive»), la designación de un representante-interlocutor con el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las directrices previas («a proxy directive») y también el destino del cuerpo y de sus órganos tras el fallecimiento (art. 11.1 LPA). No son lás únicas posibles, pues el documento puede contener cláusulas manifestativas de las conviciones religiosas, el deseo de ser tratado conforme a las mismas y la petición de recibir asistencia religiosa (art. 2 de la Ley Orgánica de Libertad religiosa, 5 de julio de 1980). No serán aplicadas las instrucciones o directrices contrarias al ordenamiento jurídico, a la «lex artis», ni tampoco las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas (art. 11.3 LPA). El art. 143.4 del Código Penal tipifica el delito de «eutanasia activa», por lo que la petición de «suicidio asistido» (causar la muerte de manera positiva y directa, o por actos de cooperación necesaria, a petición de la víctima), no puede ser atendida, tampoco en el caso de enfermedad grave que condujera necesariamente a la muerte. El derecho de libertad religiosa también tiene límites: la protección del derecho de los demás al ejercicio de sus libertades públicas y derechos fundamentales, así como la salvaguardia de la seguridad, de la salud y de la moralidad pública(art. 3 LOLR).

En relación a las «directrices médicas», la Ley francesa relativa a los derechos de los enfermos y al final de la vida (Ley 2005/307, de 22 de abril de 2005) propone este criterio: «Estos actos no deben ser prolongados por una obstinación poco razonable. Cuando parezcan inútiles o desporporcionados, o no tengan otro efecto que el solo mantenimiento artificial de la vida, pueden ser suspendidos o no ser acometidos. En este caso, el médico respetará la dignidad del moribundo y asegurará la calidad de su vida dispensándole los cuidados contemplados en el art. L. 1110-10» (art.1). La alimentación y la hidratación no son, en principio, tratamientos extraordinarios. A la solicitud de suspensión de estos cuidados, se puede oponer la negativa a causar la muerte, evitando así el encausamiento penal por homicidio voluntario. Sí parece atendible el rechazo de la distanasia terapéutica, entendida como el tratamiento médico inútil, administrado a un enfermo deshauciado y en fase terminal, cuyo único fin es retrasar lo más posible una muerte inevitable (mantenimiento artificial de la vida con medios inútiles o desproporcionados).

El «consentimiento informado» y las «instrucciones previas» protegen a los profesionales sanitarios frente a posibles reclamaciones. Son dos manifestaciones de la «autonomía de los pacientes» y el principal mecanismo de defensa frente a las prácticas terapéuticas irregulares. De ahí la necesidad de regular el procedimiento que garantice, de manera efectiva y en los términos legales descritos, el cumplimiento de la voluntad anticipada.