Beatriz González López-Valcárcel, catedrática del Departamento de Economía Aplicada de la ULPGC

“Si me pierdo de vista,
esperadme en la lista
de espera”
Joaquin Sabina

Las listas de espera forman parte de nuestro opaco universo cotidiano

Las listas de espera forman parte de nuestro mundo cotidiano. Nos hemos acostumbrado a esperar por las consultas, por pruebas diagnósticas y por cirugía electiva (no urgente). Es uno de los problemas que más preocupan a la población. Lo repite el Barómetro Sanitario del CIS cada año, y lo describió prolijamente un informe del Defensor del Pueblo en 2002. Nos hemos acostumbrado también a la opacidad. Sabemos que existen, pero no tenemos información para comparar su longitud en unas y otras regiones. Un paciente en lista no sabe a cuántos tiene delante, a cuántos detrás, ni cuándo le tocará. Así que, Sabina, no nos esperes en la lista, porque ¡allí no nos encontraremos! Para el paciente y para el sistema es importante que haya información geográficamente comparable, definiciones y criterios homogéneos que impidan seguir maquillando las listas a ritmo de salsa electoral y continuar en los niveles actuales de inequidad.

Las listas retrasan el gasto, combaten así la insuficiencia crónica de recursos, aunque sea con parches de tiempo, en casos como las prótesis de cadera, cuyos materiales son muy caros. Las listas moderan la demanda, porque algunos pacientes se echan atrás antes de llegar a la puerta del quirófano. En España, las listas convienen a los cirujanos, son su gallina de los huevos de oro. Cuando se hacen políticamente insoportables, incluso maquillándolas, se ejecutan planes de choque, se abren quirófanos por las tardes y los cirujanos cobran extra por cada operación vespertina. Para los economistas, es un ejemplo prototípico de incentivos perversos. Si la persona que en último término decide quién entra y quién no entra en la lista tiene incentivos económicos –cobra más- por tenerla más larga, mal negocio para el sistema de salud.

Listas, incertidumbre y Variabilidad de la Práctica Médica

Una podría pensar que si hay que operar, hay que operar, que el mundo es en blanco y negro, pero no es así. Hay un componente de incertidumbre en las decisiones médicas, que se refleja en una enorme Variabilidad en la Práctica Clínica. En 2001, en Canarias se hicieron 185 intervenciones de sustitución de cadera por millón de habitantes, frente a las 856 de Navarra o 673 de La Rioja. No hay riesgo vital para el paciente en la mayor parte de las listas de espera, pero no por eso el problema es menos grave o más disculpable. Una operación de cataratas cuesta muy poco y mejora mucho la calidad de vida del paciente.

También hay listas de espera para trasplantes. El 1 de enero de 2004, 3.920 personas esperaban en España por uno de riñón. Pero se trata de esperas técnicamente inevitables. La Organización Nacional de Trasplantes española es un ejemplo de buen hacer, y tenemos los mejores indicadores del mundo. Una clave de su éxito es que el programa nacional de trasplantes tiene financiación pública asegurada y que hay incentivos económicos bien diseñados para los equipos que los hacen.

Síntoma de problemas organizativos

Lo importante, desde la perspectiva de las políticas y de la gestión, es diferenciar entre las causas evitables y las inevitables y atajar las primeras con intervenciones efectivas sobre personas y organizaciones.

Las listas de espera son un síntoma de problemas organizativos, pero son solo la punta del iceberg. La sanidad está erróneamente centrada en los hospitales, cuando la atención primaria debería ser el eje del sistema, como aconseja la OMS. Una buena atención primaria, con capacidad resolutiva, es un antídoto contra las listas de espera de consultas al especialista y por pruebas de poca información diagnóstica. Pero nuestros médicos de familia siguen aspirando a tener diez minutos para cada paciente.

Los países con problemas de listas de espera buscan soluciones diferentes

Las listas de espera sanitarias no son exclusivas de Canarias, ni siquiera de España. En la mitad de los países de la OCDE son un problema grave, particularmente donde hay Sistemas Nacionales de Salud y la atención médica es de financiación pública, como en España. Se han ensayado diferentes políticas, con mayor o menor éxito, que atacan las diferentes causas del problema. Hay un entramado complejo de causas: la insuficiencia crónica de medios financieros, materiales, y humanos; la medicalización de la vida, con los consiguientes aumentos de demanda; la falta de coordinación y mala gestión; y un desenfoque generalizado de la organización de la sanidad.

Entre las soluciones ensayadas por los países, unas actúan por el lado de la demanda (definir claramente cuándo hay que operar) y otras lo hacen por el lado de la oferta, aumentando la actividad propia o contratando con hospitales ajenos. Pero algunos países han descubierto que las listas encierran un círculo vicioso, pues la demanda reacciona aumentando cuando las listas se reducen. En gran parte esto se debe a la creciente y patológica medicalización de nuestra sociedad. Se espera de la ciencia médica la solución de todos los problemas de la vida, casi la inmortalidad. Así, en ausencia de guías y protocolos inequívocos de actuación médica, las listas de espera son un freno –burocrático- a los deseos –insaciables y desenfrenados- de atención sanitaria.

Tenemos un enorme potencial de mejora organizativa

Los tiempos de espera se alargan a ojos vista por evidentes ineficiencias de gestión, mala organización de las citas, de los circuitos de pacientes, de los procesos. Falta coordinación entre partes de la organización –el médico llega a operar pero no hay sangre, o el quirófano no está listo-

Seamos optimistas, planteémoslo en positivo: tenemos en España, y en Canarias un amplio potencial de mejora. Podemos y debemos aprender de otras organizaciones y de otros países. El laberinto kafkiano al que se ven sometidos muchos pacientes, que han de ir al hospital diez veces para hacer diez cosas es síntoma de mal funcionamiento y descoordinación de nuestras organizaciones sanitarias. Si empezamos por ahí, obtendremos resultados espectaculares a corto plazo.